瑞士乳酪理論  

以前在讀航太系時,

有位教授曾經告訴我們,
通常飛機會失事,
不是因為發生了哪個狀況,
而是接連好幾個狀況都不幸發生了;
也就是說,
飛機如果只是引擎故障並不會墜機,
只是遇到暴風雨也不太可能出事,
甚至教授還說飛機要出事,
是要接連出了七種以上的狀況。

瑞士乳酪理論 Swiss cheese model  

後來洪仲丘事件發生後,
我第一次聽到了「瑞士乳酪理論」(Swiss cheese model)
也就是說其實有好幾個環節,
都是可以救回洪仲丘的生命,
這些洞只要有一個補上,
悲劇就不會發生了。

 


不管是媒體或我們民眾,
常常習慣把問題歸咎於單一因素,
先前復興航空的澎湖空難,
或是這次的高雄氣爆災禍,
或許也都可以用這個危機管理理論來看待,
當檢討問題能夠更全面時,
才能更有效預防下一次的悲劇發生。
所以說要如果要檢討高雄市政府的責任,
我覺得應該是要調查是不是在幾個關鍵時間點,
高雄市政府都沒處理好,
才導致了這起不幸的發生。
而這是屬於能力的問題,
至於高雄市政府這次很明顯有說謊的部分,
則應該要被嚴厲譴責的,
就算再怎麼支持陳菊市長或綠營的朋友,
也不應該再一味地護航相挺才是。

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